DESCRIPCION:
• Es el formulario que deberá llenar la empresa para incorporar a sus trabajadores activos en
el IVSS.
SE DEBE ELABORAR PARA:
• Incorporar a un trabajador no afiliado al IVSS.
• Cuando desea modificar datos del trabajador afiliado al IVSS (Número de Cédula de
Identidad, Nombre y Apellido, Fecha de Ingreso y Fecha de Nacimiento errada o cambio de
Dirección del trabajador)
• Para incorporar familiares de los trabajadores afiliados.
PRESENTACION:
• Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en cuatro (4) ejemplares.
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR:
• Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, según el caso:
1. Incorporación de un trabajador no afiliado:
− Fotocopia Cédula de Identidad del trabajador.
− Constancia de Trabajo firmada por el Patrono (en caso del MPPE sirve la constancia electronica y/o solvencia laboral del plantel)
− Copia de la Cédula del Patrono (F:14-01)
2. Modificaciones de datos del trabajador afiliado:
− Tarjeta de Servicio
− Copia de la Cédula de Identidad
− Acta de Matrimonio y/o Sentencia de Divorcio
3. Declaración de Familiares:
3.1. Hijos:
− Partida de Nacimiento, Acta de Reconocimiento o Adopción.
3.2. Esposa:
− Acta de Matrimonio
− Copia de la Cédula de Identidad de la esposa
3.3. Madre:
− Partida de Nacimiento del Asegurado o Datos Filiatorios
− Cédula de Identidad de la Madre
3.4. Concubina: (Tener por lo menos un (1) año de vida en común)
− Cédula de Identidad de la Concubina
− Certificado de Concubinato expedido por la Autoridad Civil del Municipio
− En caso de tener hijos debe anexar copia de la Partida de Nacimiento.
3.5. Padre y/o Esposo Inválido:
− Certificado de Invalidez expedido por un Médico del IVSS
− Partida de Nacimiento del Asegurado o Partida de Matrimonio según el
caso
− Copia de la Cédula de Identidad del Padre o Esposo
3.6. Hermano Huérfano:
− Partida de Defunción del padre y de la madre
− Copia de la Cédula de Identidad del Hermano o Partida de Nacimiento
− Dependencia Económica determinada por Trabajo Social
3.7.Hermano Mayor Incapacitado:
− Certificado de Invalidez
− Partida de Nacimiento o Copia de la Cédula de Identidad
− Constancia de Soltería expedida por la Autoridad Civil del Municipio
3.7.Otros Familiares: (No calificado según la Ley del SSO)
− Prueba de vida en común expedida por la Autoridad Civil del Municipio
− Dependencia Económica determinada por Trabajo Socia
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